IRM DE STRESS MYOCARDIQUE: INDICATIONS, PROTOCOLE ET INTERPRETATION

1. Indications cliniques

L’IRM cardiaque de stress est indiquée pour l’évaluation non invasive de la perfusion myocardique et de la fonction cardiaque sous contrainte, dans les contextes suivants :

• Suspicion de maladie coronarienne (CAD) stable ou instable.

• Évaluation de l’ischémie myocardique après infarctus du myocarde.

• Bilan pré-interventionnel (angioplastie, chirurgie cardiaque).

• Évaluation de la viabilité myocardique (avec séquences LGE).

• Surveillance de la cardiopathie ischémique connue.

• Contre-indication ou résultats non concluants à la scintigraphie myocardique ou au test d’effort.

2. Déroulement de l’examen et protocole technique

2.1 Préparation du patient

• Jeûne de 4 à 6 heures avant l’examen.

• Évaluation des contre-indications : implant métallique non compatible, insuffisance rénale sévère (clairance <30 ml/min), antécédents de réactions au gadolinium, grossesse.

• Interruption éventuelle de bêtabloquants ou dérivés nitrés selon protocole.

• Consentement éclairé et questionnaire de sécurité IRM.

2.2 Protocole IRM de stress

Appareil : IRM 1.5T ou 3T avec séquences synchronisées ECG.Séquences typiques :

1. Ciné SSFP (Steady-State Free Precession) : évaluation de la cinétique segmentaire et de la FEVG au repos.

2. Perfusion myocardique de stress :

   • Médicament de stress : adénosine (140 µg/kg/min sur 3-4 min) ou régadénoson (bolus fixe).

   • Injection bolus de gadolinium (0,05–0,1 mmol/kg).

   • Séquence de perfusion (T1 pondérée, saturation-recovery GRE-EPI) durant le premier passage du contraste.

   • Acquisition en court axe à 3 niveaux (base, moyen, apex).

3. Perfusion de repos : réalisée après retour à l’état basal.

4. Séquence T2 STIR ou T2 mapping : recherche d’œdème (ischémie aiguë ou myocardite).

5. LGE (Late Gadolinium Enhancement) :

   • Séquence IR-TFE 10–15 min après injection de gadolinium.

   • Évaluation des zones de fibrose ou nécrose (viabilité myocardique).

6. Mapping T1/T2 et ECV (si disponible) pour caractérisation tissulaire.

Durée totale : 45 à 60 minutes.

3. Interprétation des résultats

3.1 Analyse de la perfusion myocardique

Ischémie myocardique :

• Défect de perfusion présent à l’effort mais absent au repos.

• Correspond à une perfusion myocardique diminuée par sténose coronarienne significative.

• Distribution territoriale selon l’artère coronaire impliquée (LAD, CX, RCA).

Cicatrice infarcie/non viable :

• Défect de perfusion identique au repos et à l’effort, avec rehaussement tardif transmural ou subendocardique en LGE.

• Témoin de nécrose myocardique irréversible.

Myocarde viable (hibernant) :

• Défect de perfusion stress > repos, mais sans rehaussement tardif ou avec LGE partiel non transmural.

• Potentiel de récupération fonctionnelle après revascularisation.

Absence d’ischémie :

• Perfusion homogène stress/repos sans défaut focal.

3.2 Analyse de la fonction contractile

• Évaluation de la cinétique segmentaire au repos : hypokinésie, akinésie ou dyskinésie.

• Identification de zones de dysfonction segmentaire en lien avec ischémie ou infarctus.

3.3 Éléments de différenciation

Type de lésion	Perfusion Stress	Perfusion Repos	LGE	Interprétation
Ischémie	Défect présent	Défect absent	Absent ou non transmural	Ischémie réversible
Infarctus ancien	Identique	Identique	Transmural	Nécrose non viable
Myocarde hibernant	Défect stress > repos	Défect partiel ou absent	Non transmural	Potentiellement récupérable
Myocardite	Défect atypique ou absent	Défect atypique ou absent	Rehaussement sous-épicardique	Inflammatoire, non ischémique

4. Avantages de l’IRM de stress

• Excellente résolution spatiale et contraste tissulaire.

• Évaluation complète : perfusion, fonction, viabilité, inflammation.

• Absence de rayonnement ionisant.

• Alternative de référence à la scintigraphie myocardique.

Dr Sego HEDREVILLE

Cardiologue